Artikel-Schlagworte: „Rechtssprechung“
17. August 2009 | 
Autor: Die Krankentagegeld-Versicherung ist ein Bestandteil der privaten Krankenversicherung. Die Krankentagegeld-Versicherung bezahlt bei Arbeitsunfähigkeit nach einer gewissen, vorher vertraglich festgelegten Karenzzeit, den versicherten Tagessatz.
Zu der Krankentagegeld-Versicherung gibt es nun ein neues Urteil (Az.: IV ZR 274/06) des Bundesgerichtshofes.
In dem Fall unterhielt eine selbstständige Werbekauffrau eine Krankentagegeld-Versicherung bei einer privaten Krankenversicherung. Die Vertragsgrundlage für die Krankentagegeld-Versicherung waren die Musterbedingungen 1994 des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (MB/KT 94).
Die Werbekauffrau wurde nach einem Treppensturz arbeitsunfähig und beanspruchte seitdem Krankentagegeld in Höhe von 171,28 Euro pro Tag. Die private Krankenversicherung bezahlte das Krankentagegeld von Februar 2002 bis Dezember 2002 und stellte dann die Zahlung des Tagegeldes ein. Dagegen klagte die Werbekauffrau und forderte in der Klage auch weiterhin die Zahlung des Tagegeldes.
Die Versicherungsgesellschaft beauftragte inzwischen Privatdetektive, die in einem fingierten Kundentermin der Werbekauffrau Interesse an deren Dienstleistungen vorgaukelten.
Nachdem die Werbekauffrau diesen Termin wahrnahm, kündigte die Versicherungsgesellschaft den Krankenversicherungsvertrag der Werbekauffrau fristlos. In der Begründung der Kündigung behauptete die private Krankenversicherung, dass die Werbekauffrau ja beruflich tätig sei und dennoch das versicherte Krankentagegeld von der privaten Krankenversicherung fordere.
Daraufhin klagte die Werbekauffrau, bis der Bundesgerichtshof ihr nun in dem Urteil vom 20.5.2009 (AZ.: IV ZR 274/06) Recht gab.
Der Bundesgerichtshof schrieb in dem Urteil unter anderem, dass in der Krankentagegeldversicherung grundsätzlich der bisher ausgeübte Beruf der versicherten Person sei und nicht, wie von der Versicherungsgesellschaft gefordert, eine auf Kosten des Versicherten gestaltete Veränderung der Arbeitsbedingungen. Der Versicherte ist nicht dazu verpflichtet seine berufliche Tätigkeit durch Austausch oder Veränderung der bislang eingesetzten Arbeitsmittel auf dessen Kosten neu zu organisieren.
Nun hat der BGH zwar festgelegt, dass der Versicherte in der Krankentagegeld-Versicherung nicht auf eigene Kosten das Arbeitsumfeld umgestalten muss, allerdings bleibt die Frage offen, ob der Versicherte die Veränderung vornehmen muss, wenn die Versicherung die Kosten für die Umgestaltung des Arbeitsumfeld trägt.
Es bleibt also spannend.
Weiterführende Links: Das vollständige Urteil des IV. Zivilsenats des Bundesgerichtshofes vom 20.5.2009 (Az.: IV ZR 274/06)
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Wenn man schon im Krankenhaus liegt, will man sich sicherlich nicht auch noch um die Transportkosten Gedanken machen müssen. Muss man auch im Normalfall nicht. Nur die Leistungserbringer müssen um ihr Geld bangen, wenn der Patient bei der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. So sieht es das Sozialgericht Dortmund in seinem Urteil vom 21.07.2009 (Az.: S 8 KR 89/08).
In dem strittigen Fall wurde ein bei der AOK Westfalen-Lippe versicherter Patient von einer Betriebsstätte eines Krankenhauses in eine andere Zweigstelle des gleichen Krankenhauses verlegt. Natürlich sind dafür Transportkosten angefallen, die die Betreibergesellschaft des Krankenhauses erstattet haben wollte. Aufgrund des Ansinnens kam der Betreiber mit der gesetzlichen Krankenversicherung in Konflikt, die die Kosten nicht erstatten wollte. Man klagte also gegen die AOK Westfalen-Lippe, um die Kosten erstattet zu bekommen vor dem Sozialgericht Dortmund.
In der Klage führte die Betreibergesellschaft an, dass die Betriebsstätten des Krankenhauses ja um verschiedene Krankenhäuser mit voneinander unabhängigen und eigenständigen Versorgungsaufträgen handle. Dabei wird der Patient ja eigentlich aus dem ersten Krankenhaus entlassen und in ein zweites aufgenommen.
Dieser Argumentation folgte das Sozialgericht Dortmund nicht, und lehnte die Kostenübernahme ab. In der Begründung hieß es, dass die Betreibergesellschaft in der Gesamtheit ja nur ein Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag betreibe und eine Unterscheidung zwischen Psychiatrie und weiteren Betriebsstätten der Klinik nicht möglich sei. Aufgrund dessen habe die Betreibergesellschaft keinen Anspruch auf Erstattung der Transportkosten.
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Als Brillenträger und in der privaten Krankenversicherung Versicherter kommt natürlich bei jedem Kauf einer neuen Brille die Frage auf, ob man sich nicht die Fehlsichtigkeit mit einer Laser-Operation, einer sogenannten LASIK-Operation, behandeln lassen sollte. Natürlich ist der Gedanke verlockend, endlich mal wieder ohne dem Nasen-Fahrrad oder Kontaktlinsen leben zu können, vor allem im Sommer oder beim Sport.
Allerdings birgt die LASIK-Operation auch erhebliche Risiken. Neben den Risiken die eine Operation immer mit sich bringt, eben auch das Kostenrisiko, denn nicht jede private Krankenversicherung übernimmt die Operationskosten ohne murren.
Dies hat nun auch ein PKV-Versicherter feststellen müssen, dessen private Krankenkasse eben die Kosten für die Laser-Operation nicht übernommen hat.
Die private Krankenversicherung lehnte die Leistungen für die Laser-Operation mit dem Hinweis auf die nicht gegebene medizinische Notwendigkeit ab. Der PKV-Kunde wollte die Ablehnung seiner privaten Krankenkasse nicht auf sich sitzen lassen und klagte vor dem Münchner Amtsgericht gegen seine private Krankenkasse.
Der Versicherte vertrat die Auffassung, dass eine Laser-Operation die Fehlsichtigkeit und auch die vorhandene Hornhautverkrümmung heilen würde ganz im Gegensatz zur Brille oder Kontaktlinsen und er immer auf eine Sehhilfe angewiesen wäre. Für die Feststellung der medizinischen Notwenigkeit dürften auch nicht die erheblich höheren Kosten einer Laser-Operation herangezogen werden.
Die private Krankenversicherung begründete die Ablehnung mit dem Hinweis auf die Risiken der Operation ab und vor allem damit, dass die Weitsichtigkeit keine Krankheit sei und somit keine medizinische Notwendigkeit vorliege.
Nun ging es vor das Münchner Amtsgericht, wo die Klage abgewiesen wurde.
Das Amtsgericht sah die medizinische Notwendigkeit als nicht gegeben an. So ist auch die Pressemitteilung des Amtsgerichtes München zum Urteil vom 09.01.2009 (AZ.: 112 C 25016/08) als klare Absage an den Versicherten.
[...] Eine Heilbehandlungsmaßnahme sei dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar sei, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das sei dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung stehe, die geeignet sei, die Krankheit zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Medizinisch notwendig könne eine Behandlung auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht vorhersehbar sei. [...] Die Laseroperation rücke daher eher in die Nähe einer Schönheitsoperation, in dem sie das lästige Tragen einer Brille durch eine optische Korrektur im Auge überflüssig mache, ohne die Fehlsichtigkeit, deren Ursache die Form des Augapfels sei, selbst zu heilen. [...]Aus diesen Gründen liege eine medizinisch-notwendige Behandlung nicht vor.[...]
Interessant ist, dass das Landgericht München I (AZ.: 21 S 951/04) bereits fast fünf Jahre früher einen ähnlichen Fall verhandelt hatte. Auch damals lehnte die Krankenkasse die Kosten für eine Laser-Operation mit der fehlenden medizinischen Notwendigkeit ab. Allerdings verglichen sich die beiden Parteien damals aussergerichtlich, wodurch ein Grundsatzurteil vermieden wurde. Es bleibt also bei der Laser-Operation spannend.
Ein kleiner Tip zu guter Letzt von meiner Seite: Holen Sie sich vor der Laser-Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung Ihrer privaten Krankenversicherung ein.
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Der Pensions-Sicherungs-Verein aG (PSVaG) ist wohl der landläufig unbekannteste Verein ein Deutschland. Nur diejenigen, welche eine betriebliche Altersversorgung abgeschlossen haben, dürften von der Existenz des Pensions-Sicherungs-Verein wissen.
Nun, der Pensions-Sicherungs-Verein ist eine Selbsthilfeeinrichtung der Unternehmen dient vor allem dem Schutz der betrieblichen Altersversorgung, wenn der Arbeitgeber in die Insolvenz rutschen sollte. Wenn ein Unternehmen in die Insolvenz gehen sollte, so übernimmt der PSVaG, so lautet die offizielle Abkürzung, die Zahlung der Betriebsrenten an die Arbeitnehmer, wenn ein Anspruch auf eine insolvenzgeschützte betriebliche Altersversorgung besteht.
Dazu zählen unter anderem
- die Pensionszusage oder Direktzusage
- eine Direktversicherung deren Beiträge vom Arbeitnehmer getragen werden (allerdings nur solange bis ein unwiderrufliches Bezugsrecht besteht)
- die Unterstützungskasse
- der Pensionsfonds
Für diese Durchführungswege der betrieblichen Altersversorgung muss der Arbeitgeber Beiträge an den Pensions-Sicherungs-Verein abführen. Es besteht sozusagen eine Beitragspflicht.
Natürlich belasten die Beiträge den Arbeitgeber, und manchmal versuchen Arbeitgeber auch, sich der zusätzlichen Last zu entledigen. So wie in diesem Fall, der vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof (BayVGH) verhandelt wurde. In dem Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof (Urteil Az.: 5 BV 08.118) wollte sich ein Arbeitgeber um die Beiträge zum Pensions-Sicherungs-Verein erleichtern. Der Arbeitgeber hatte für seinen Arbeitnehmer eine eine kongruent rückgedeckte und an den Arbeitnehmer verpfändeten, unmittelbaren Pensionszusage erteilt. Die Leistungsansprüche aus der Rückdeckungsversicherung hat das Unternehmen an den Versorgungsberechtigten beziehungsweise dessen Hinterbliebenen verpfändet.
Der Arbeitgeber war der irrigen Meinung, dass für die mit einer Rückdeckungsversicherung rückgedeckte Pensionszusage keine oder zumindest aber nur erheblich reduzierte Beiträge zur Insolvenzsicherung an den Pensions-Sicherungs-Verein zahlen zu müssen.
Zu Unrecht, wie das Bayerische Verwaltungsgericht nun in seinem Urteil feststellte. Nur die Pensionskasse und die Direktversicherung aus Gehaltsteilen unterliegen nicht der Insolvenzsicherungsplicht durch den Pensions-Sicherungs-Verein, denn nur diese Durchführungswege führen zu einem unmittelbaren Anspruch der Arbeitnehmer gegenüber einer Versicherung, so das Bayerischen Verwaltungsgericht.
[...] Erfolgt eine betriebliche Altersversorgung durch kongruent rückgedeckte unmittelbare Versorgungszusagen sind diese auch dann gemäß § 10 Abs. 3 Nr. 1 BetrAVG beitragspflichtig, wenn die Leistungen aus der Rückdeckungsversicherung an den Arbeitnehmer verpfändet sind. Darin liegt kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG. Der Gesetzgeber unterscheidet die Durchführungswege der betrieblichen Altersvorsorge hinsichtlich des Pflichtbeitrags zur Insolvenzsicherung sachgerecht danach, ob der Arbeitnehmer einen eigenen Rechtsanspruch gegen einen vom Arbeitgeber unabhängigen Dritten auf Versorgungsleistungen hat. [...]
Gegen dieses Urteil ist noch die Revision vor dem Bundesverwaltungsgerichtshof möglich.
Weiterführende Links: vollständiges Urteil des Bayersischen Verwaltungsgerichtshof als PDF Dokument (AZ.: 5 BV 08.118)
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